企業(yè)管理：?jiǎn)栴}為什么發(fā)生？

 在這一步，要記住有果必有因。人們可能試圖確定某個(gè)問(wèn)題的單個(gè)原因，或稱(chēng)“根本原因”。實(shí)際上，對(duì)任何事件來(lái)說(shuō)，起因都不可能只有一個(gè)，而是有多個(gè)。

    火三角的概念說(shuō)明火的起因不止有一個(gè)，而是有三個(gè)：熱、燃料和氧氣�？刂七@三個(gè)起因中的任何一個(gè)都將減少火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)。許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為氧氣是火的一個(gè)“影響因素”，即氧氣本身不能產(chǎn)生火。而實(shí)際上，影響因素和起因之間并無(wú)區(qū)別。從定義上來(lái)看，起因是產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果所必需的。氧氣是火必需的，因此，氧氣就是火的一個(gè)起因。氧氣本身不會(huì)產(chǎn)生火，而熱和燃料本身也不會(huì)。火的產(chǎn)生需要三個(gè)起因全部具備：熱、燃料和氧氣。一個(gè)結(jié)果的發(fā)生需要其所有起因都具備。

    這一步的重點(diǎn)是正確進(jìn)行因果分析，并且充分關(guān)注細(xì)節(jié)。在這個(gè)分析步驟中，時(shí)間線得到細(xì)化，圖解和照片得到利用，目前流程中的具體步驟被辨別出來(lái)。這些附加工具用于收集和組織所有可以得到的信息，以確保因果分析的準(zhǔn)確性。

    調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)隨著信息的收集在這些不同的工具以及因果分析之間來(lái)回轉(zhuǎn)換。一個(gè)完整的分析從事件對(duì)整體目標(biāo)的負(fù)面影響開(kāi)始，并用支持性證據(jù)抓住事件起因。